■ 자격증발급에 관한 업무처리규정 [별지 제5호서식] <2014.10.16.>

(경 력) 실 적 증 명 (원) 서

※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

(앞 쪽)

설계용역[  ]  감리용역[  ]  기타[  ]

신청인

회사명

사업자등록번호

소재지

대표자

전화번호

계약내용

건명

계약번호

계약일자

착수일자

준공일자

준공금액

천원

공동도급       지분        비율:        금액:         천원

규모

1.전차선로           천원   3.전력설비           천원   5.기타설비           천원

2.변전설비           천원   4.송전설비           천원

참 여 기 술 자

담당업무

직위

기술자명

성명

생년월일

참여기간

귀 청(본부,공사,공단)과 도급계약을 체결하여 수행한 전기철도분야 관련 사업실적에 대한 실적증명을 위와 같이 신청합니다. (발주처:                                  )

년      월      일

신청인

성명

(서명 또는 인)

위 업체는 신청내용과 같이 전기철도분야 관련 사업을 수행하였기에 이를 증명합니다.

담당자확인

년     월     일

기  관  명 :

소  재  지 :

기  관  장 :                       (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
작성방법
1. 계약내용 : 신청자사항(금액의 경우 신청자 지분)을 기재 단, 공동도급의 경우에는 공동도급자 사항을 하단에 ( )를 표기하여 기재 2. 규모 : 사업수행(용역, 감리, 기타) 내용(주요 설비 및 공종)과 수량을 기재 단, 도급내용이 복합 공종(전차선로, 송전선로, 변전설비 등)인 경우에는 주요설비별로 구분하여 작성 3. 참여기술자 가. 담당업무 : 담당설비 내용(전차선로, 송전선로, 변전설비, 총괄, 기타등)을 기재 나. 직위 : 책임기술자, 책임감리원 및 보조감리원(상주 또는 비상주), 소속회사의 직위를 기재 다. 기술자명 : 전기철도기술협회 또는 전기기술인협회 인정 등급을 기재 4. 기재내용이 신청인 또는 전기철도분야 업무와 관련이 없거나 확인이 불가능할 때에는 인정하지 않습니다. 5. 발주처와 발급기관이 다른 경우에는 반드시 발주처를 명기하여야 합니다.
처리절차
신청서 작성	□		접수	□		심의	□		경력인정여부결정	□		경력인정
신청인			처리기관			처리기관			처리기관