인수 · 사용사실 확인서

1. 공 사 명 :

2. 발주기관 :

3. 시공자(원도급사 · 하도급사) :

4. 계약금액(총공사 기준) :

5. 도급자설치 관급금액(총공사 기준) :

6. 계약일자(총공사 기준) :

7. 준공예정일자(총공사 기준) :

8. 인수·사용·관리중인 금액 : 실적증명서 Ⅰ-⑥ 사항

9. 인수·사용·관리중인 금액 : 실적증명서 Ⅰ-⑥ 사항

상기 “ ”는 장기계속공사로서 전체공사(총공사)가 준공되지는 않았지만    년  월  일 현재 붙임 실적증명서에 기재된 부분(Ⅰ-⑥)의 공사가 완료되어 발주기관인    이 인수하여 정상적으로 사용·관리중임을 확인 합니다.(전차선 총연장  ㎞중   ㎞, 조가선 총연장  ㎞중   ㎞ 부분사용 중임)

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-확인자	소  속 :

성  명 :

연락처 :

발주기관  (인)